Conférence Nantes Juin 2023
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D’abord je voudrais remercier les professeurs Corre et Salagnac de m’avoir invité aujourd’hui
Je voudrais remercier le professeur Delaire à titre personnel pour son aide au cours de ma carrière et pour tout ce qu’il nous a légué comme patrimoine odonto-chirurgical. Savoir, passion, vocation, humanité, disponibilité.
Je vais traiter avec vous dans le cadre des DYSFONCTIONNEMENTS DE L’APPAREIL MANDUCATEUR PATHOLOGIQUES, les TRAITEMENTS PROVISOIRES ET DÉFINITIFS POUR UNE RÉHABILITATION CRANIO-FAÇIALE MORPHO-FONCTIONNELLE (RCFMF)
JDC juin 2023
I- RAPPEL DES THÉRAPEUTIQUES « CONVENTIONNELLES » DES DAM PATHOLOGIQUES
ØL’examen clinique utilise le DENTALÉ comme REPÈRE de la position et dynamique mandibulaire !, or il appartient aux dents et peut donc fausser le diagnostic et le traitement, il faut un repère osseux que nous verrons plus loin.
ØL’examen est focalisé sur la luxation discale en tant que “CAUSE
” à traiter, or la luxation du disque est une conséquence simultanée de l’anomalie de position condylienne. Les étiologies (causes) sont des traumatismes exogènes.
ØConventionnellement, Le DYSFONCTIONNEMENT est synonyme de PATHOLOGIE DES ATM, or qu’il peut être adaptatif !
Ø Le “moment du clic” (Ancienneté de la lésion) et le type et degré de la douleur sont des classifications très riches de renseignements.
ØPlusieurs définitions du “NORMAL” existent, qui sont théoriques ! Alors quelle Relation Crânio-mandibulaire (Relation Centrée) adopter?
Plus généralement, Où placer la mandibule?
üLe patient est suivi par le Dentiste ou l’Occlusodontiste !
Ou l’orthodontiste l’adresse chez l’occlusodontiste !
Or nous verrons que l’orthodontiste est plus à même de traiter les pathologies articulaires.
üLE TRAITEMENT CONVENTIONNEL EST SYMPTOMATIQUE, vise la luxation discale :
– PROVISOIRE : Gouttière de décompression, de recapture discale, de repositionnement (empirique)….
– DÉFINITIF : Après gouttière …
MODE D’ACTION DES DISPOSITIFS : THÉORIQUE, AFONCTIONNEL, VOIRE IATROGÈNE !
OBJECTIFS ET MODE D’ACTION : RÉDUIRE LA SYMPTOMATOLOGIE PROVOQUÉE PAR LA LUXATION DISCALE DAM ARTICULAIRES
OU DECONTARCTER DANS LES DAM MUSCULAIRES
Depuis des décennies, nous tentons de ”recapturer” le disque ou de “décomprimer” l’ATM atteinte …
TRAITEMENTS PROVISOIRES ou DEFINITIFS :
PROVISOIRES:
1- Les gouttières de décompression avec contacts postérieurs symétriques, au niveau de la dernière dent, en l’occurrence des 7.
Deux constructions:
Selon la RC mais laquelle? Théorique, aphysiologique ou en anté-supraposition, peut entrainer lesions des cartilages condyliens
Mode d’action:
ØIl faut serrer fort pour un abaissement seulement d’1mm car :
– L’Anatomie : L’enveloppe de la fosse mandibulaire est très réduite, orientation tête condylienne et sangle musculo-ligamentaire courte,
– Les condyles mandibulaires sont en rotation pure (puis translation après 2cm d’ouverture ou fin de fermeture) et par le condyle coincé (le disque en avant)
2- Les gouttières de décompression avec contacts postérieurs Asymétriques :
En serrant, décompression côté gauche, mais…
Ø Quels sont les effets sur le condyle opposé, Compression?
Ø Ingression 26, 27 Et égression secteur droit et du Plan d’Occlusion : DYSFONCTION!!
2- les détracteurs du PRI pensent, par la résultante musculaire verticale, qu’il peut entrainer des pressions condyliennes verticals !
3- La gouttière de captage discal, controversée actuellement :
Réalisée apres : Ouvrir propulser, fermer, et juste avant le clic prendre la cire
Le patient est soulagé par la translation mais comment stabiliser le patient dans cette position afonctionnelle, iatrogène (atteintes des cartilages osseux)
4- Gouttière de repositionnement sur articulateur : réalisée de façon empirique, selon le dentalé, sans diagnostic précis des 5 composants…
Aussi, le meulage uniforme de la résine annulle les contacts sur les 7 et ramène en OIM (// à l’axe charnière dysfonctionnel)
Traitements définitifs classiques:
La stabilisation en égressant les 7 puis les 6, soit spontanément en meulant la gouttière postérieurement de proche en proche vers les incisives, ce qui induit :
–Remet la mandibule en rotation et annule l’effet du contact unique postérieur sensé abaisser le condyle!
–ainsi on aura augmenté la DV du patient, et ce type d’augmentation de DV est irréversible !
–
–et on a noté que quand elles sont provoquées par des traitements les douleurs et dysfonctions, surtout musculaires,
sont encore plus intenses (exemple des prothèses à Dimension Verticale augmentée est tout simplement insupportable)
DÉCONTRACTER DANS LES DAM MUSCULAIRES:
TRAITEMENTS PROVISOIRES
– Gouttière de décontraction : Contacts uniformes , Décontracte, Mais quelle position condylienne adopter ?
– NTI-TSS ET DÉRIVÉES Contacts dentaires uniformes de 2 à 2, Soulage en propulsion mais stabilisation?…
Dans les cas de figures, Comment stabiliser le patient dans cette position, Va-t-il pouvoir mastiquer …? EFFET IATROGÈNE !
LES RESULTATS OBTENUS SONT EN SERRANT LES DENTS, LE DAM MUSCULAIRE VIENT S’AJOUTER A L’ARTICULAIRE !! SINON PAR EFFET PLACEBO CAR L’ACTION BIOMECANIQUE N’EST PAS EFFECTIVE !!
La RCFMF est une CONCEPTION de Réhabilitation Crânio-Facio-Posturale Morpho-Fonctionnelle Globale.
Elle vise à préserver ou à rétablir
Le « Modèle Physiologique Morpho-Fonctionnel » (propre à la RCFMF) :
Formé de CINQ COMPOSANTS
Obéissant aux QUATRE CONDITIONS DE LA MANDUCATION.
Je me suis Basé sur des données fondamentales (la théorie synthétique de la morphogénèse et de la croissance cranio-faciale), des données cliniques, para-cliniques et infographiques.
CINQ COMPOSANTS ET QUATRE CONDITIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’APPAREIL MANDUCATEUR
LA 1° DES 4 CONDITIONS DE LA MANDUCATION : LA RELATION MANDIBULO-CRÂNIÈNNE
Depuis des décennies, plusieurs définitions sont proposées mais elles sont incomplètes voire théoriques …
PROPOSITION D’UNE POSITION CONDYLIENNE “CENTRÉE” FONCTIONNELLE DANS SON ENVELOPPE NATURELLE,
EN RAPPORT AVEC LE MOUVEMENT DE L’OUVERTURE-FERMETURE RECTILIGNE DE FACE.
La vue antéro-latérale d’une ATM gauche :
Mécaniquement : L’ATM est “Puissante” par l’orientation 3D des condyles, insertions musculo-ligamentaire. , dans une enveloppe exiguë.
Mais “Faible” par le disque !
Voici Les axes condyliens tridimensionnels dont l’axe charnière horizontal de Mac Collum en vert qui représente la position d’origine et en bleu les axes de déplacement.
DES MICRO-DÉPLACEMENTS CONDYLIENS INTRA-ARTICULAIRES SONT ADMIS PAR LA PLUPART DES AUTEURS :
Sens Transversal : 0,1 mm
Sens Vertical : 0,2 mm
Sens Sagittal : 0,3 à 0,5 mm
Ces mouvements limites forment l’ENVELOPPE PHYSIOLOGIQUE
Dans laquelle les condyles sont en POSITION “CENTRÉE” FONCTIONNELLE (PC”C”F)
(Points de départ et d’arrivée de l’O-F effectués en rotation pure) D’OÙ :
L’ENVELOPPE DE ROTATION CONDYLIENNE PHYSIOLOGIQUE (ERCP)
LA PC”C”F DÉPEND DES 5 COMPOSANTS PHYSIOLOGIQUES DE L’APPAREIL MANDUCATEUR, et puisqu’une articulation est destinée à se mouvoir, cette PC”C”F est en relation avec la rotation pure et au-delà (rotation – translation) du mouvement d’O-F. :
Plus précisément elle est :
– Indépendante des dents (ou l’OIM coïncide avec la PC”C”F)
– Sans luxation discale (bruits=réductibilité), douleur, inflammation…
-Sans atteintes des structures osseuses des ATM (sauf les asymétries des structures osseuses)
– Les muscles doivent être décontractés (Jig ou Kiné)
– Sans troubles des fonctions oro-faciales
– Sans Posture Générale Pathologique, ni troubles occulogyriques ou de déséquilibres vestibulaires.
1- LA PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR
A- LES CINQ COMPOSANTS de l’appareil manducateur :
1° La Morphologie Crânio-Faciale : Les Bases Squelettiques (Classe I, mésodivergent, symétrique dont les structures osseuses des ATM).
2° L’Occlusion Dentaire Physiologique intra et inter-arcades, proche de la denture naturelle (avec de légères courbes de compensations, Spee et Wilson).
3° Le Système Disco-Ligamentaire Equilibré (Disque, Ligaments, Synoviale, Capsule, Muscles locaux, Enveloppe de Rotation Condylien Physiologique).
4° Le Système Neuro-Musculaire Fonctionnel (Général, loco-régional et fonctions oro-faciales)
5° La Posture Générale Equilibrée (Squelette, muscles vertébraux, oculogyrie, équilibre vestibulaire et ORL).
Lorsque les CINQ COMPOSANTS sont « normaux », les QUATRE CONDITIONS de l’acte de Manducation (fonction primaire de la mandibule) sont satisfaites, ainsi que les différentes Fonctions Oro-faciales et posturales générales.
LA FORME ET LA DYNAMIQUE “NORMALES” OBÉISSENT AUX 4 CONDITIONS DE LA MANDUCATION PAS SEULEMENT A LA MASTICATION !
1° condition DE LA PRÉHENSION : UNE POSITION CONDYLIENNE « CENTREE » FONCTIONNELLE (P C « C » F)
La plupart des auteurs s’accordent sur le fait qu’une position de référence, par définition doit être stable et reproductible.
Lorsque les 5 composants sont conformes, la Position condylienne est stable et reproductible :
– Le centrage est fonctionnel car en relation avec le mouvement de l’O-F, en effet Une articulation, par essence, est destinée à se mouvoir, la position “seule” n’est pas suffisante, elle doit être en relation donc avec le mouvement de l’O-F (préhension du bol alimentaire) et de la mastication
– Le Calage horizontal bi-condylien est assuré par les pentes médiales temporales
– Le calage vertical et sagittal par l’occlusion dentaire, avec la coïncidance de l’OIM avec la PC«C»F.
2° condition : L’OUVERTURE-FERMETURE (rotation pure puis rotation-translation) est RECTILIGNE dans le plan frontal
– Rotation pure puis rotation-translation
– Sert à la préhension du bol alimentaire, au Bâillement
3° condition : UNE OCCLUSION PHYSIOLOGIQUE COÏNCIDANT AVEC LA P C « C » F (classe I dentaire, légères courbes de compensation, proche de l’occlusion naturelle, physiologique). Sert et participe au Calage vertical et sagittal bi-condylien.
4° condition : UNE MASTICATION ET UNE DEGLUTITION FONCTIONNELLES
– Sert et participe au Guidage mandibulaire tridimensionnel.
– sur le plan ontogénique, la mastication est Importante, mais à considerer avec les 1° et 2° conditions !:
* les ATM se forment avant les dents
* les ATM se développent grâce à la tétée (plusieurs fonctions y participent)
* apparition des dents lactéales et début de la mastication à 18mois, début des “balbutiements” de la mastication
– Sur le plan diagnostique et thérapeutique: Exemple:
– si 1° et 2° conditions respectées (DAM mineurs) il faut traiter et faire respecter les 3 et 4° conditions
– Dans les luxations discales en équilibrant la mastication les condyles restent hors de leurs enveloppes,
– Si la morphologie et les APCM tridimensionnelles ne sont pas pris en compte on risque d’entrainer des diminutions de la DV…
Les quatre conditions sont interdépendantes, l’une conditionne l’autre et réciproquement
– Postérieurement le repère est radiographique
– Antérieurement, il nous faut des repères représentant les bases osseuses, ce sont les Septum Celluleux Médian Labial Sup et inf et leur coïncidance entre eux (car le dentale repésente les dents et non les bases osseuses, et sujet à des variations)
2- L’APPAREIL MANDUCATEUR DYSFONCTIONNEL (DAM)
CLASSIFICATION ÉTIO-PHYSIO-PATHOLOGIQUE DES DAM POUR UNE RCFMF
Des classifications existent basée sur la douleur, ou bien le moment du clic en rapport avec l’ancienneté de la luxation… à prendre évidemment en considération…
Je vous propose une Classification ÉTIO-PHYSIOPATHOLOGIQUE DES DAM :
SI UN OU PLUSIEURS DES CINQ COMPOSANTS crânio-façiaux NE SONT PAS CONFORMES,
DEUX OU QUATRE DES CONDITIONS DE LA MANDUCATION NE SERONT PAS REMPLIES
SE TRADUISANT PAR TROIS TYPES DE SYNDROMES ADAPTATIFS MINEURS, MAJEURS OU PATHOLOGIQUES
DAM ADAPTATIF MINEURS
1- Dysmorphoses Basales “Morphologiques”
(Hors ATM) : Cl II, III, divergence, latérognathies
2- Dysharmonies Occlusales “Morphologiques”
3- Troubles Fonctions Oro-faciales
Condyles DANS leurs enveloppes, SANS APCM : deux conditions respectées et deux non respectées
3° Malocclusion, 4° Mastication Dysfonc.
DAM ADAPTATIF MAJEURS
1- Dysmorphoses Crânio-Faciales ((Asymétries structures ATM)
2- Dysharmonies Occlusales Fonctionnelles
(Cl II, III, supra, infra, latéro-mdb. Positionnelle)
3- Posture Générale Pathologique
Condyles DÉCALÉS dans leurs enveloppes, AVEC APCM : les quatre conditions non respectées adaptatives majeures,
3° Malocclusion, 4° Mastication Dysfonc.
DAM PATHOLOGIQUES
DAM articulaires : Traumas, APCM maj.
Incoordinations condylo-discales
Atteintes ATM
DAM musculaires: Stress, hyperfct. Fcts.perturbées
Spasmes musculaires
(Cl II, III, supra, infra, latéro-mdb. Positionnelle)
Condyles SORTIS de leurs enveloppes, AVEC APCM : les quatre conditions non respectée pathologiques, les condyles sont dans une position telle que l’ATM est douloureuse, bruits, limitation, deviation…
3° Malocclusion, 4° Mastication Dysfonc.
Quelques remarques:
les condyles sont dans une position tel qu’avec le temps, peut basculer vers la pathologie
L’APCM EST L’ÉLÉMENT CLÉ DANS LES DAM
L’ASSOCIATION DES DIFFÉRENTS SYNDROMES EST FRÉQUENTE
B- ÉTIO-PHYSIOPATHOLOGIE DES DAM PATHOLOGIQUES
1- DAM ARTICULAIRES PAR INCOORDINATION CONDYLO-DISCALE Aigus ou chroniques
ETIOLOGIE : TRAUMATISME (exogène), ANOMALIE DE POSTURE MANDIBULAIRE ADAPTATIVE MAJEURE (traumatisme endogène)
Deux conséquences :
Luxation du disque et simultanément les condyles mandibulaires (avec l’axe charnière) sortent de leur envelope de rotation physiologique et deviennent dans une position dysfonctionnelle pathologique “coincé” contre la pente médiale temporale
L’enveloppe devient un point de rotation… (APCM =1er condition non remplie pathologique, par conséquent les 3 autres conditions ne le seront pas non plus).
2- DAM MUSCULAIRE PAR SPASME MUSCULAIRE
ETIOLOGIES: STRESS, HYPERFONCTIONS, FONCTIONS PERTURBÉES
Deux conséquences :
Spasme musculaire et simultanément les condyles mandibulaires (avec l’axe charnière) sortent de leur envelope de rotation physiologique et deviennent dans une position dysfonctionnelle pathologique “coincé” contre la pente médiale temporale
L’enveloppe devient un point de rotation… (APCM =1er condition non remplie pathologique, par consequent les 3 autres conditions ne le seront pas non plus).
LES CONDYLES DÉCALÉS OU SORTIS DE LEURS ENVELOPPES, LES TROIS CONDITIONS NE SERONT PAS REMPLIES
= DYSFONCTIONNEMENT DE LA « MÉCANIQUE » MANDIBULAIRE
LA LUXATION, L’APCM ET LE SPASME SONT DES CONSÉQUENCES (FACTEURS) PARTICIPANT AUX DAM
POUR DÉCOMPRIMER L’ATM VOIRE OBTENIR UNE RÉDUCTION DISCALE, IL FAUT UNE TRANSLATION CONDYLIENNE VERTICALE
PUISQUE ROTATION PURE CONDYLIENNE EXISTE : TRANSLATION EST APRÈS 2 CM D’OUVERTURE
Cette translation est DONC possible :
– en propulsion
– en ouverture au-delà de 10-20 mm
– en mastication (mouvement tridimensionnel, rotation et translation)
ET EN REPOSITIONNEMENT (position centrée, en relation avec l’O-F rectiligne…
C’est ainsi que le repositionnement des condyles mandibulaires dans leurs enveloppes décomprimera l’ATM !
1- L’EXAMEN POUR UNE RCFMF
FICHE CLINIQUE CONVENTIONNELLE
Le “moment du clic” : Ancienneté de la lésion
Le type et degré de la douleur
LES REPÈRES DES BASES SQUELETTIQUES :
Postérieurement le repère condylien est radiographique
Antérieurement : il nous faut des repères représentant les bases osseuses, ce sont les Septum Celluleux Médian Labial Sup et inf
Au maxillaire : En relation avec le ligament prémaxillaire de latham
A la mandibule en relation avec la suture symphysaire (d’après Delaire)
DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFÉRENTIEL DES CINQ COMPOSANTS
RECHERCHE DES QUATRE CONDITIONS :
1° cond. La latéro-rétroposition mandibulaire (simultanée à la luxation discale)
Afin de “savoir où nous sommes et où nous allons” au niveau articulaire
2° O-F
3° L’occlusion
4° La mastication
B- LE DIAGNOSTIC POUR UNE RCFMF
CINQ COMPOSANTS NON CONFORMES
QUATRE CONDITIONS NON RESPECTÉES : Troubles centrage, calage, guidage
C- LE PLAN DE TRAIEMENT : MISE EN FONCTION DE L’APPAREIL MANDUCATEUR (PC”C”F, O-F rect., OP, MF)
D- LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES POUR UNE RCFMF
LE PATIENT ACCEPTE L’ODF
LE PATIENT N’ACCEPTE PAS L’ODF
CONCLUSION
Caix P. L’articulation temporo-mandibulaire et son vrai-faux ménisque. Thèse. Amiens, 1991.
Cazzani G. Occlusion et orthodontie Quelques implications pratiques (La Spezia) Rev. ODF, XII : 385-396, 1978.
Delaire J. Croissance et morphogenèse du squelette cranio-facial Applications en orthopédie dento-faciale. Orthod Fr Volume 73, Numéro 1, Mars 2002.
Delaire J. Essai d’interprétation des principaux mécanismes liant la statique à la morphogénèse céphalique. Déductions cliniques AOS, n°130, 1980 ; 189-219.
M. Ikeda, JJ. Miyamoto, JI. Takada, K. Moriyama (Japon). Association entre la morphologie mandibulaire et les mouvements condyliens chez les sujets présentant une asymétrie mandibulaire analyse 3D. AJO-DO 2017; 151(é):324-34.
Picq P. La canine humaine: évolution et signification adaptative. Revue Orthop Dento-Faciale 2010 ; 44:9-15.
DES ÉTUDES STATISTIQUES,
UN LIVRE ET DES COURS SONT EN PRÉPARATION …
philippe.harb@wanadoo.fr
dr-philippe-harb-orthodontiste.fr
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